参加にあたっての同意事項

「糖尿病重症化予防プログラム」（以下「本プログラム」といいます。）は、当健康保険組合による生活習慣病重症化予防事業の一環として、電話・面談等により専門の指導者がきめ細かな助言・相談を行って生活​習慣の行動変容をサポートすることで、血糖コントロールの改善及び糖尿病の重症化を予防することを目指します。当健康保険組合は、下記１.の指導委託先に委託して、本プログラムの実施します。

本プログラムの実施にあたっては、下記２.の事項について、当組合から指導委託先への情報提供をおこないます。また、本プログラムの実施にあたっては、下記３.の事項について、指導委託先においてご本人から​情報を確認させていただきます。ま​た、下記４.のプログラム対象外基準、5.の本プログラム利用に関する規定についてもご確認いただき、１.~ 5.についてご同意いただいたうえでご利用いただきますようお願いいたします。

１. 【「糖尿病重症化予防プログラム」委託先】

指導委託先 ：シンクヘルス株式会社

２. 【当組合が指導委託先に提出する参加者の個人情報】

• 直近の健康診断結果
  
• 連絡先
  

３. 【指導委託先からご本人に確認する情報】

• 指導のための、事前アンケート、調査票
  
• 効果確認のための、検査数値（腹囲、体重、血圧、体脂肪率など）等
  

※ 当組合と指導委託先ともに、プライバシーは厳重に保護し、把握した個人情報は、糖尿病重症化予防プログラムの実施以外の目的には使用いたしません。

※当組合とシンクヘルス株式会社の間において「個人情報保護に関する契約」を締結しています。

４. 【プログラム対象外基準】

下記に該当される方は、本プログラムの対象外となります。あらかじめご了承ください。

1. 2023年度特定健康診査・ドッグにてHbA1c6.5％未満の方

2. 1型糖尿病患者

3. 重篤な腎疾患（eGFR30未満もしくは透析を受けている）の方

4. ペースメーカー等、体内埋め込み式医療機器を利用中の方

5. 悪性新生物に対する外科的切除術、化学療法を過去5年以内におこなった方

6. 認知症や精神疾患への罹患が強く疑われる方

※本プログラムの申込後に上記に該当した場合は、直ちに指導委託先に連絡し、本プログラムの利用を中止してください。

５. 【本プログラム利用に関する規定】　　

本プログラムで使用する機器は、適切な目的と方法に従って利用してください。また、本プログラムで貸与された物品を第三者に使用させたり、譲渡、質入、転貸す

ることはしないでください。

次の行為が行われた場合または行われるおそれがある場合には、本プログラムの提供を中断することをご理解ください　

・　本プログラムの全部または一部を複製、改変する行為

・　使用アカウントや機器を第三者に許諾、貸与、リースする行為

・　本プログラムの運営を妨害する行為

・　犯罪に関連する行為または公序良俗に反する行為

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プログラム参加にあたっての確認事項にご回答​ください（所要時間 約3分）

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